Что дает панчакарма и аюрведическое лечение при послеродовом ревматоидном артрите (амавата). Исследование.

Шайлеш В. Дешпанде, Вайшали С. Дешпанде, Шраддха С. Потдар

1. Введение

 Ревматоидный артрит (РА) является хроническим мульти системным заболеванием с характерными признаками стойких воспалительных синовитов (воспалительный процесс, затрагивающих синовиальные оболочки суставов), которые, как правило, затрагивают периферические суставы симметрично (по обе стороны тела) [1]. Хронические синовиальные воспаления часто вызывает повреждения хрящевой ткани и костные эрозии, что значительно уменьшает двигательную функцию пациента, в результате чего одна треть пациентов получает инвалидность уже на первых пяти годах заболевания [2]. РА в аюрведе сопоставляется с состоянием, называемым самавата [3].

 Далее обсудим конкретный пример пациентки с классическими симптомами РА, с позитивным фактором РА и повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ). У пациентки были роды с помощью кесарева сечения семь месяцев до обращения к нам. Учитывая лактацию и неспособность справиться с уходом за ребенком, необходимо было предоставить быстрое облегчение, используя безопасные методы лечения не только для матери, но и для ребенка. Больной был поставлен диагноз амавата, и она получала курс лечения в соответствии с принципами лечения амавата. В течение четырех месяцев она получала перорально аюрведические препараты, проходила панчакарму, получала масленый массаж, прогревание и кала басти (лечебная клизма) в течение десяти дней.

 Были отмечены следующие положительные результаты:

- уменьшение боли,

- снижение отечности,

- уменьшение утренней скованности и ограничения подвижности суставов,

 Все это уже в течение первых двух месяцев.

 До нас пациентка постоянно принимала анальгетики. В течении курса аюрведического лечения необходимость приема обычных анальгетиков оставалась только в первый месяц, да и то в небольшом количестве. Фактор РА показал заметное снижение после двух месяцев, а затем снизился до нормального диапазона. Состояние печени и почек через две недели после окончания лечения были в пределах нормы.

2. Клиническая картина.

 27-летняя пациентка обратилась в поликлиническое отделение с жалобами на боли и отек симметрично в межфаланговых суставах, обоих коленях и лодыжках, что сочеталось с утренней скованностью продолжительностью 75-90 минут, анорексией, болями во всем теле в течение шести месяцев. В анамнезе роды в положенный срок с помощью кесарева сечения за семь месяцев до обращения в поликлинику. Пациентка объяснила, что симптомы были замечены в течение месяца после родов. Причиной для кесарева сечения были затяжные роды и признаки угнетения плода. Это было первые роды для пациентки. Боль была сильная, и пациентке приходилось дважды в день принимать анальгетики, что давало временное облегчение. Осмотр показал чувствительность и повышенную температуру пораженных суставов, наряду с ограничением их подвижности. Пульс показал тахикардию (100 ударов в минуту). Лабораторные исследования показали, что фактор РА и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) были положительными (тест титр РА 160 МЕ/мл и АЦЦП более 200 единиц на миллилитр). СОЭ также была повышена (38 мм через 1 ч метод Wintrob). Гемограмма показала легкую анемию, другие параметры в пределах нормы (гемоглобин 10.8 г%, общее количество лейкоцитов 8800 на кубический миллиметр). С-реактивный белок и мочевая кислота были в пределах нормы (0.9 миллиграмм на децилитр (мг/дл) и 3,4 мг/дл, соответственно).

3. Диагноз

  Согласно критериям американского колледжа Ревматологии (ACR) и Европейской лиги против ревматизма (EULAR) от 2010 года, это был РА[4]. Согласно аюрведическому дифференциальному подходу были рассмотрены следующие диагнозы:

- амавата [5],

- vatarakta (подагра) [6]

и

- sandhigatavata (артроз)[7]

 В виду того, что в патологический процесс вовлечены как мелкие, так и крупные суставы, а также в виду того, что отсутствуют признаки каких-либо симптомов, связанных с нарушением ракта (крови) возможность vatarakta была исключена. Отсутствие vatapurna druti sparsha (ощущение полостей, наполненных воздухом в области суставов) привело нас к выводу, позволяющему исключить и sandhigatavata. Следовательно, симптомы в виде ломоты (angamarda), анорексия (аручи), ограниченной подвижности (стамбха) и резкой болезненности при пальпации суставов дали основание диагностировать амавата.

4. Лечение

Таблица 1

Результаты лечения.

Abbreviations: RA – Rheumatoid arthritis, IU/ml – international units per milliliter.

Пациентка получала Simhanada guggulu по 250 мг и Pratapalankeshwara rasa по 250 мг трижды в день после еды. Dashamoola katutraya kashaya по 20 мл дважды в день после еды с теплой водой. Сочетание Rasa Swarnabhupati 60 мг, mahavatavidhvansa и Tapyadi loha 125 мг вместе с Chopachini (Smilax china), Shunthi (Zinziber officinale) и Guduchi (Tinospora cordifolia) каждый по 250 мг два раза в день с медом.

 Пациентка также получила панчакарма терапию, включая применение лечебных масленых массажей (с маслом vishagharbha tailam) и прогревание (bashpa sveda) всего тела в деревянной паровой камере, а также кала басти – лечебные клизмы (десять раз анувасана басти и шесть раз нируха басти). Анувасана басти с pippalyadi tailam 60 мл, мед 10 мл и каменной соли (saidhava) 3 гр. Для нируха басти 500 мл отвара dashamoola, Shunthi (Z. officinale), Guduchi (T. cordifolia), Punarnava (Boerhavia diffusa) и Daruharidra (Berberis aristata) с пастой из тамаринда и тростникового сахара 100 мл, в коровьей мочи (gomutra) 100 мл, Pippalyadi tailam 40 мл, мед 30 мл и каменной соли (saidhava) 5 гр.

 Анувасана басти проводилась на первой, восьмой, девятый и десятый день, а нируха и анувасана проводились со второго по седьмой день. Всего 16 процедур кала басти были проведены в течение десяти дней. Пациентка продолжала прием лекарственных средств и применение Vishagarbha tailam на пораженные суставы дома еще три месяца.

5. Обработка результатов

 В конце первых 15 дней пероральных препаратов и панчакарма лечения, отек и болезненность в коленных и межфаланговых суставах были немного снижены, но уже были заметно слабее боли в теле и анорексия. Потребность в анальгетиках также была немного уменьшена (раз в день). Утренняя скованность осталась как прежде. После одного месяца панчакарма и 45 дней приема пероральных аюрведических препаратов было отмечено уменьшение утренней скованности (до 25-30 мин). После 75 дней пероральных препаратов, болезненность и отек в пораженных суставах, а также утренняя скованность сильно снижаются. Анорексия и боли в теле полностью исчезли. Анальгетики потребовались только дважды за этот период. Титр фактора РА также снизился до 28.12 МЕ/мл, что несколько выше нормального диапазона. Пациентка продолжала то же лечение более двух месяцев. После завершения четырех месяцев пероральных препаратов и панчакарма, пациентка была полностью избавлена от проявления симптомов и обходилась без анальгетиков. Она могла выполнять все обязанности по воспитанию ребенка и наслаждалась ее материнством. Фактор РА был в пределах нормального диапазона (6.1 МЕ/мл). Печеночные и почечные исследования, сделанные через две недели после лечения, были в пределах нормы (общего билирубина 0,9 мг/дл, непрямого 0,3 мг/дл, прямого 0,6 мг/л, аланинаминотрансфераза 33 мг/л, аспартатаминотрансфераза 39 мг/дл, креатинина в сыворотке крови 0,8 мг/дл, мочевины сыворотки крови 29 мг/дл). Пациентка продолжала регулярное наблюдение в нашей клинике и у нее не было отмечено признаков РА (до мая 2016).

6. Обсуждение

 Во всем мире распространенность РА составляет от 0,3% до 1% и обычно наблюдается у женщин в развитых странах [8]. В Индии распространенность оценивается в 0.75% [9]. Хотя причины РА пока не известны, считается, что наиболее часто болеют те люди, которые генетически предрасположены к таким проявлениям реакции на инфекцию[1]. Однако, есть четко установленный факт, что существует повышенный риск РА в послеродовом периоде [10], [11]. Инвалидность в связи с этим заболеванием создает большие психологические проблемы, особенно в послеродовой стадии и может повлиять также на правильный уход за ребенком. В данном случае нас особо беспокоило то, что вместе с болезненными и опухшими суставами женщина может получить психологические и социальные травмы, причиненные вследствие неспособности должным образом ухаживать за ребенком, в то время, когда это необходимо больше всего.

 Аюрведические врачи прошлого сопоставляли РА с амавата, но также и с ватаракта. В данном случае, учитывая типичные интенсивные боли в суставах, анорексию, боли в разных частях тела и скованность, речь шла именно об амавата.

 Хотя в классических текстах аюрведы не говорится о беременности или родах как о причине амавата, в тоже время там указывается, что беременность может приводить к сильному истощению (кшая) тканей тела (дхату) и обеднению этих тканей (дхату shaithilya). Это усугубляется потерей ракта (крови) и kleda (жидкости) во время изматывающего процесса родов, что делает материнское тела ‘shunyavat’ (изможденным) [12]. Болезни, возникающие в послеродовой фазе, трудно поддаются лечению. Отсюда можно сделать вывод, что обострение вата, наблюдаемое в послеродовой этап, способно вызвать амавата. Такая причинно-следственная связь может быть подтверждена только с помощью дополнительных исследований.

 Аюрведические тексты в этом случае предписывают определенный режим питания и восстановления в послеродовой этап (sutika paricharya) [13]. Наша пациентка не следовала этим предписаниям. Этот особый образ жизни в послеродовой период может помочь избежать заболеваний, возникающих у женщин на этой стадии, но этот вопрос также остается неизученным современными методами.

 Цель лечения в рассматриваемом случае заключалась не только в лечении амавата, но и в восстановлении истощенных дхату (тканей тела) в послеродовой этап, с учетом грудного вскармливания. Simhanada guggulu является препаратом выбора при амавата (РА). Это обусловлено его способностью улучшать пищеварительный огонь (Агни), гармонизировать вата и капха особенно в суставах и улучшать функцию суставов [14]. Pratapalankeshwara rasa необходим ввиду его умиротворяющего воздействия на вата, которая усиливается после родов [15]. Dashamoola katutraya kashaya - это уникальное сочетание dashamoola, трикату и васа (Adathoda vasica). Все эти три лекарства полезны в послеродовой этап: dashamoola необходима для умиротворения вата, трикату помогает в улучшении пищеварения, васа питает (prasadana) ракта (кровь), а их сочетание помогает уменьшить боли в суставах [16]. Swarnabhupati rasa содержит бхасму (порошок) золота, меди, железа, серебра, ртути, серы и vatsanabha (Аконит свирепый - Adathoda vasica). Все эти компоненты растирают с соком hansapadi (Adiantum philippense). Это хорошо известный препарат для лечения заболеваний, вызванных вата и капха, особенно связанных с опорно-двигательной системой [17]. Он также улучшает пищеварительный огонь (Агни). Tapyadi loha еще один классический препарат, который полезен для улучшения ракта (крови). Chopachini shunthi и guduchi полезны в устранении ама (токсинов), также они устраняют препятствия, мешающие нормальной циркуляции вата. Следовательно, сочетание swarnabhupati rasa, tapyadi loha, mahavatavidhvansa, chopachini, shunthi and guduchi является полезным для нормализации движения вата без ее возбуждения, в удалении токсинов (ама), а также для уменьшения болевого синдрома.   Оральные препараты, принимаемые пациентом, хотя и содержали в своем составе металлы и минеральные компоненты, не дали побочных эффектов, что было подтверждено печеночными и почечными анализами.

Аюрведические авторитеты прошлого рекомендуют ограничивать использование масла для наружного применения, при состояниях амавата. С их точки зрения, в этом случае предпочтительнее использовать сухие прогревания (рукша сведа) [14]. Это особенно полезно для пациентов, имеющих больше проблем с ама, чем с вата. Так хорошо контролируется вязкая (styana) и слизистая (pichcchila) ама. Но в рассматриваемом случае, ввиду сильного дисбаланса вата в послеродовом периоде вместо сухого прогревания мы использовали паровую баню (bashpa sveda), так как посчитали этот метод более эффективным.

 Басти - это метод выбора для лечения болезней, вызванных вата-доша. При амавата, vaitarana basti - это наиболее распространенный метод лечения. Она также наиболее глубоко изучен. Но и в этом случае мы посчитали, что для данной больной, учитывая резкое обострение вата в послеродовом периоде, не vaitarana басти, а кала басти, в котором используются вышеперечисленные препараты, будет наиболее полезен для умиротворения вата и капха, снижения отечности и боли. Сразу несколько препаратов вместе с панчакармой были необходимы для данной пациентки, чтобы дать полноценное облегчение.

 Эффективность современных методов лечения РА не вызывает сомнений, но часто такое лечение может дать побочные эффекты. Также все применяемые при этом лекарства не безопасны в период лактации [18]. Следовательно, применение современных лекарственных средств ограничено и может быть безопасным только при краткосрочном приеме. В данном случае пациентка привыкла принимать пероральные анальгетики. Но эта зависимость от анальгетиков исчезла после аюрведического лечения. На протяжении стационарного лечения пациентка продолжала кормить грудью. Ребенок показал нормального рост и развитие. Однако, нужно все равно отметить важность дальнейшего изучения безопасности аюрведического лечения в период лактации с помощью дополнительных исследований.

7. Заключение

 С каждым днем заболеваемость амавата в послеродовом периоде увеличивается. Применяя принципы аюрведы в лечении и профилактике этих состояний, мы сможем изменить ситуацию к лучшему. Положительный эффект от аюрведического лечения амавата (РА) был отмечен в данном конкретном случае и требует дополнительных исследований для подтверждения.

Литература.